隆回县城乡居民医保意外伤害补偿

告  知 书

根据《隆回县城乡居民基本医疗保险实施方案》（隆办发〔2017〕9号），现将城乡居民医保意外伤害补偿政策和办事程序告知如下：

一、城乡居民医保意外伤害补偿标准和范围

（一）无责任方意外伤害，在县内县级、民营、乡镇协议医疗机构住院，政策范围内住院医疗费按65%补助；在省、市协议医疗机构及外地医疗机构住院，政策范围内住院医疗费按40%补助；住院补助起付线按疾病住院补助起付线执行。

（二）自驾机动车、非机动车发生事故，无责任方承担责任和医疗费用的，不分医院级别，政策范围内住院医疗费按30% 补助。

（三）无责任方的骨折内固定术后手术取内固定物，不分医院级别，政策范围内医疗费按30% 补助，补助金额最高限额2000 元。

（四）应由责任方承担医疗费用的工伤、交通事故、违规违章、违法犯罪、从事非法活动或拒捕、打架斗殴、纠纷、酗酒、自杀、自    残、家庭暴力、吸毒、酒驾、醉驾、无证驾驶、驾驶无有效行驶证件的机动车，整容手术 、医疗事故，有责任方的食物中毒和动物咬伤，从事潜水、空中运动、攀岩、探险、摔跤、武术、特技表演、赛马、赛车及其他高危险活动（运动）造成的损伤，一律不予补偿。

（五）参保居民跨年度住院的，以出院时间为准，享受当年基本医疗保险待遇，未按规定办理续保手续的，按年度结算，次年度发生的医疗费用不予报销。

二、意外伤害补偿申报办理程序

报案→调查→审核→支付→回访

（一）报案：参保人发生意外事故必须先向中国人民财产保险股份有限公司隆回支公司（简称财保公司）报案，县内住院的24 小时内由医院安排专人报案；县外住院的48 小时内由患者本人成家属报案，报案电话0739-8888025。

未在规定时限内报案，自出院之日起，每延迟30天（不足30 天的按30天计算）报案，补助比例下降5%；无法调查取证的，不予受理和补偿。

（二）调查：自受理之日起，县内、省内、省外发生的意外伤害事故分别在5、7、15 个工作日内完成查勘核实工作，并出具查勘报告。

（三）审核：出院时凭《查勘报告》《意外伤害补助审批表》和住院发票、费用清单、诊断证明、入院记录、出院小结和医保（新农合）卡、身份证等资料和证件原件到医疗机构结算窗口即时结报和支付补助资金。在县外医疗机构住院的，出院后持《查勘报告》《意外伤害补助审批表》及住院发票、费用清单、诊断证明、入院记录、出院小结和医保（新农合）卡、身份证等资料和证件原件，到县医保中心意外伤害结算窗口结算。结算截止时间为下年度3月底。

（四）支付：审核无误后，5 个工作日内通过银行转账的方式，将补偿资金支付到参保患者的医保（新农合）卡、社保卡、银行存折（卡）。

（五）回访：支付到账后2个工作日内进行电话回访。

三、违规行为处理

根据《隆回县城乡居民基本医疗保险实施方法》 （隆办发〔2017〕9号）文件规定，意外伤害患者应根据需要提供证明其意外伤害原因、无责任方承担医疗费用或医疗费用分担的相关材料。凡隐瞒意外伤害真实原因或责任方费用承担情况，利用虚假证明资料或其他不正当手段骗取医保补助的，一经查出，不予补助，并取消当事人及该户当年享受医保待遇的权利；已发生补助的，追回补助资金；情节严重的，依规追究当事人及提供虚假证明材料的单位或相关责任人的责任；构成犯罪的，依法迫究刑事责任。

报案电话：0739-8888025（人保财险隆回支公司）

监督电话：0739-8238575（隆回县医保中心）